별첨 2		사회통합대상자 지원 학부모 확인서

사회통합대상자 지원 학부모 확인서

성명	지원자		생년월일	지원자
	학부모			학부모
주소
지원자 소속		( )초등학교 ( ) 학년 ( )반
대상		□「국민기초생활 보장법」 제7조 제1항 제4호에 따른 교육수급권자 또는 그 자녀
		□「도서·벽지 교육진흥법」 제2조에 따른 도서·벽지에 거주하는 자
		□「장애인 등에 대한 특수교육법」 제15조에 따른 특수교육대상자
		□ 행정구역상 읍․면 지역에 연속 3년 이상 거주하는 자
		□ 그 밖에 사회․경제적 이유로 교육기회의 격차가 발생하였다고 인정되는 자

본인은 사회통합대상자 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.

2025년    월    일

지원자 :            (서명)

학부모 :            (서명)

※ 응시자 및	보호자의 서명 필수 (누락 시 미인정)

광주교육대학교 영재교육원장 귀하