별첨 3		개인정보제공 및 이용 동의서

개인정보제공 및 이용 동의서

광주교육대학교 영재교육원에서는 본인의 개인정보를 수집 ․ 이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 아래 내용과 같이 본인이 제공한 정보를 활용할 수 있도록 동의하여 주시기 바랍니다.

[수집⋅이용에 관한 사항]

수집⋅이용 목적	￭ 2026학년도 광주교육대학교 영재교육원 영재교육 대상자 선발 심사
수집⋅이용 항목	￭ 성명, 생년월일, 주소, 소속 학교명, 학년/반, 성별, 사회통합대상자 유형 ￭ 사회통합대상자 지원 제출 서류
보유⋅이용 기간	본 동의서는 및 개인 정보는 본 영재교육원 학생선발 업무 완료 후 3년까지 유효함
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있으며, 단, 거부하는 경우 서류심사에 접수할 수 없습니다.

본인은 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2025년      월       일

지원자 :          (서명)

보호자(법정대리인) :          (서명)

※ 응시자 및	보호자의 서명 필수 (누락 시 미인정)

광주교육대학교 영재교육원장 귀하